体检时癌胚抗原轻度升高，患者医院7次就诊无果，半年后死于胰腺癌，谁之过？丨医眼看法
导读
如何权衡患者利益和自我保护？永远是个难解的命题。
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
体检发现CEA轻度升高，应该怎么处理？
案件回顾
患者为年过七旬老年男性，2018年9月11日，因单位组织的体检发现癌胚抗原偏高，遂于2018年10月22日到当地三级综合性医院门诊就诊，在医方门诊行胃镜检查，临床诊断：反流性食管炎、慢性浅表性胃炎、腰椎间盘突出，医嘱口服泮托拉唑钠肠溶胶囊和瑞巴派特片，三个月之后复查。2019年1月16日，患者到医方门诊复查，行胃镜复查后，临床诊断：胃炎，消化不良、腰椎间盘突出。患方指出，医生称患者胃病已好转，因此未给患者进行任何其他检查。病历资料显示，体检后患者在医方门诊就诊7次：
2018年9月11日，医方出具的患者的《健康体检报告》载明：癌胚抗原偏高(CEA6.51ng/ml)；建议：到医院做一个全面的防癌体检，动态监测癌胚抗原，请肿瘤专科医师体检并全面分析相关化验结果。
2018年10月22日，患者到医方消化内科就诊，体检结果CEA6.51ng/ml；建议:全面检查(胃镜、肠镜检查…)。
2018年10月23日，患者到医方体检CEA↑、C14呼吸试验阳性…。处理：内镜CEA，胃镜…。如CEA仍高建议全面检查。医方出具的处方签载明：CEA升高，R：盐酸利多卡因胶浆。
2018年10月24日，医方检验报告单载明：CEA癌胚抗原6.15ng/ml；胃镜检查治疗报告单记载：慢性非萎缩性胃炎。
2018年11月7日，医方出具的患者的临床诊断：反流性食管炎；慢性浅表性胃炎；腰间盘突出症。R:泮托拉唑肠溶胶囊；瑞巴派托片。
2019年1月16日，医方出具的患者的处方签载明：胃溃疡，HP+；腰间盘突出。R：克拉霉素分散片；阿莫西林克拉维酸钾分散片；枸橼酸鉍钾胶囊；艾司奥美拉唑镁肠溶片。
2019年2月15日，医方出具的患者的临床诊断：胃炎，消化不良，腰间盘突出。R：瑞巴派托片，复方阿嗪米特肠溶片。
2019年2月26日，医方出具的患者的胃镜检查治疗报告单载明：诊断：胃息肉，慢性非萎缩性胃炎，十二指肠炎。
2019年7月1日，患者因腹胀、右上腹疼痛再次到医方检查。患者行腹部CT结果提示：患者胰头占位，考虑胰腺癌，伴胆总管梗阻性扩张，胰腺体尾部伴炎性改变，肝总动脉旁、幽门下、胰头周多发淋巴结，考虑转移；肝脏多发转移。2019年7月4日，医方出具的患者的检验报告单载明：CEA癌胚抗原﹥1500.00 ng/ml（正常参考值0-5）…。
2019年7月12日，患者转诊到其他医院治疗，主要诊断：胰腺恶性肿瘤(胰头高级神经内分泌肿瘤G3 IV期)，经两个多月的治疗无效后，于2019年9月17日死亡。
患方认为，医方对患者的诊疗行为存在严重误诊、漏诊行为，一直未重视患者癌胚抗原偏高的原因，致患者丧失了最佳治疗时机，最终导致患者死亡。为维护患方合法权益，向法院提起诉讼请求，要求医方赔偿各项损失50余万元，以及精神损害抚慰金5万元，并承担鉴定费1.5万元。
医方辩称，患者在医方门诊就诊期间，消化科医生针对患者病情给予专业治疗并建议其进行全面检查，包括胃肠镜、全腹部CT、肺CT，但患者没有进行相关检查，致使在后来就诊过程中只进行了胃镜检查，结果是浅表型胃炎，之后医方针对患者的病情给予了相关的药物治疗。2019年7月患者再次来医方才完善了腹部CT检查，考虑为胰腺癌，之后患者去外院就诊未再来医方。医方在整个治疗过程中医疗行为没有过错，而且在就诊开始的时候就向患者交代了需要进行全面检查，是患者个人原因导致全面检查一直延续到第二年，这个过程不是医院的过错导致。而患者最终去世也是自身疾病，并非医方的医疗过错致使其出现不良后果的，因此不应由医方进行赔偿。
图源：摄图网
司法鉴定所对本案进行了鉴定，鉴定意见：医方对患者两次CEA升高的情况下，未给予高度的重视及相应的检查与鉴别，可能影响患者胰腺癌的早期治疗，对其生存期可能会有一定的影响。建议医方承担轻微责任。
医患双方均对鉴定意见提出异议，针对异议，司法鉴定所出具《回复函》进行答复：鉴定意见书中指出了医方存在的问题，即医方对患者两次检查CEA升高的情况下，未给予高度的重视及相应的检查与鉴别，可能影响患者胰腺癌的早期诊疗，对其生存期可能会有一定的影响。患者患有胰腺恶性肿瘤为自身疾患，体检时患者的CEA轻度升高，腹部B超未见有胰腺组织的异常，后复查有胃炎，医方给予了对症治疗。患者患有的胰腺癌其疾病的特点是病程短、病情发展快和迅速恶化。另，患者检查出有此疾病后未在医方再次就诊，故患者最终死亡不能完全除外与医方的医疗行为存在有因果关系。
最终，法院根据鉴定意见（轻微责任：责任比例0~20%）酌定医方承担10%责任，判决治疗费3503.86元、住院伙食补助费670元、护理费938元、营养费201元、交通费300元、死亡赔偿金147 698元、丧葬费5308.2元、精神抚慰金15 000元，共计173 619.06元；并承担大部分案件受理费7300元（共8800元）及全部鉴定费1.5万元。
健康体检发现癌胚抗原轻度升高有何意义？
癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）是一种分子量为180 kDa的N-连接糖蛋白，1965年由Gold和Freedman首次发现，通常在胎儿发育期间产生，在正常成人组织中表达受限，在正常人血清中也可有微量存在。但在上皮性肿瘤如胃癌、大肠癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌、胰腺癌中可异常表达。CEA主要分布于癌细胞表面，参与细胞黏附，并且有研究证明它能够阻断细胞分化从而促进肿瘤进展。在健康个体中CEA主要由结肠产生，从成熟柱状细胞的顶端表面释放到肠腔中并随粪便排出。恶性肿瘤的CEA位于细胞表面，随细胞膜形成囊泡通过淋巴管及血管最终进入血液，随着肿瘤的进展，CEA在血液中的浓度不断升高。CEA目前主要用于检测肿瘤的复发和转移，评估治疗效果，判断预后，多种肿瘤的辅助诊断。
CEA升高也与多种因素有关：
①恶性肿瘤及癌前病变：CEA在恶性肿瘤中的阳性率依次为结肠癌（70%）、胃癌（60％）、胰腺癌（55％）、肺癌（50％）、乳腺癌（40％）、卵巢癌（30％）、子宫癌（30%）；
②非肿瘤性疾病：主要是慢性炎症，如肺炎、肝炎、胃炎、结肠炎、胰腺炎等，另外，肝硬化、消化性溃疡、闭锁性黄疸、肾功能不全、乳腺纤维囊性变等也会导致CEA不同程度的升高；
③其他因素：吸烟、药物等。
关于CEA升高的分级、分度目前尚无共识，《健康体检重要异常结果管理专家共识》中将CEA≥2倍参考值定为危急值，临床也多以CEA是否数值翻倍来判断肿瘤存在的可能性大小。有研究将CEA轻度升高的范围界定于3.4～6.8 ng/ml之间。在临床上，当CEA大于60μg/L时，可怀疑结肠癌、直肠癌、胃癌和肺癌，或者有肿瘤病变残存及进展；肺癌、乳腺癌、膀胱癌和卵巢癌患者血清CEA量也会明显升高，大多怀疑为肿瘤浸润或转移性癌。一般来说，手术切除后6周，CEA水平一般会恢复正常，否则可能提示有残存肿瘤，若CEA浓度持续不断升高，或数值超过正常5-6倍者，均可能提示预后不良。
体检发现CEA升高该怎么办？
《常用血清肿瘤标志物临床应用指南》指出，单一肿瘤标志物升高（阳性），不能作为肿瘤是否存在的证据，而应需结合病史、临床表现、化验检查及其他检查（影像学、内镜检查等）综合分析。
CEA持续性、进行性升高，罹患肿瘤的概率越高，因此，发现CEA轻度升高时应及时干预，首先复查CEA，如多次复查仍偏高，应结合①不适症状；②既往体检有无可疑项目(便潜血阳性、肺结节、乳腺结节等)；③既往体检有无遗漏项目；④除CEA外其他肿瘤标记物有无异常等方面综合考虑选择进一步检查项目，尤其是胃肠镜等检查；若完善相关检查项目后未见明显异常，可定期复查、随访；若考虑CEA轻度升高由慢性炎症等因素导致，建议治疗后再观察CEA的变化情况。
最后，回到本期案件。
案件中，医方发现CEA升高后，为患者复查了CEA（间隔1月余），结果仍为轻度升高且较前降低。第一次就诊时，医方给出了全面检查的意见，其实到这里，医方做得还算很到位的。之后，患者接受了呼气试验和胃镜检查，但其他超声、CT、肠镜都没有检查，不知道原因为何，可能是由于刚刚体检进行了超声检查，没有发现肝胆胰脾肾等内脏的问题。11月、1月、2月患者都有复诊，没有再复查CEA，除了胃镜也没安排CT检查或超声检查，看到这里感觉好像就有点儿问题了。一般体检发现CEA轻度升高后，如果没有发现明显的病灶或病因，给出的意见基本都是3个月左右复查。而且，腹部超声或腹部CT也应该同时安排上，毕竟患者都已年过七旬了。
医方辩称，在医方建议后患者自己没有进行检查，再看看病历资料可以发现，建议是在10月份，之后的复诊病历没有进一步检查的建议，没有患者拒绝检查的签字，没有医生对于未完善检查可能导致延误诊治风险的告知。实际门诊沟通过程中，医方究竟是如何与患者沟通的已无从考证，但病历资料中显示出7次就诊过程，时间跨越4个多月，医方告知义务、谨慎注意义务没有充分履行。
10%的责任比例，是高了？或是低了？见仁见智。希望提醒脉友们的是，门诊病历要好好完善，告知内容，签字内容，该有的都要有。“过度检查”、“合理检查”、“检查不足”实际上没有清晰的界限，只看结果如何。如何权衡患者利益和自我保护？永远是个难解的命题。
参考文献
[1]王倩，刘凯顺子，王秀萍.癌胚抗原轻度升高在健康体检中的意义[J].现代肿瘤医学，2019，27(22):4061-4064.
[2]健康体检重要异常结果管理专家共识(试行版)[J].中华健康管理学杂志，2019(02):97-101.
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网。
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